Salud y con-vivencia: ¿Cuídese quién pueda o nos cuidamos juntos?


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En el excelente documental The Spirit of 45 (Ken Loach, 2013) se aborda el renovado espíritu en el Reino Unido hacia finales de la década de 1940. La experiencia de unión en el dolor y el trabajo colectivo desarrollado en la segunda guerra mundial, ya en tiempos de paz se tradujo en un deseo de colaboración nacional por el bien común. Tal emoción era “juntos todo es posible”. No solo se buscaba reconstruir ciudades, vínculos y costumbres cotidianas destruidas por la guerra, sino también superar los males previos: la  pobreza, la cesantía, la enfermedad y el ocio, este último en el sentido negativo de pereza y desocupación. En concreto, el animoso espíritu del 45, es decir, el deseo de estar mejor juntos, llevó a las mayorías a tomar decisiones políticas como la reconversión de la industria bélica en industria de manufactura y la nacionalización de muchas de las empresas y servicios de beneficio común, por ejemplo: minas, electricidad, telecomunicaciones, transporte, muelles y salud.

La nacionalización de los servicios de salud (antes dispersos en seguros de cobertura parcial, servicios privados y hospitales de caridad) y su inmediata organización en un sistema nacional de salud, en 1948, fue un hito profundo en este proceso. Hubo controversia política y social; no obstante la reforma fue radical en su planeamiento de eliminar el lucro y la determinación económica del acceso a la salud. A partir de entonces, las personas entregarían y recibirían protección social y cuidados en salud desde la cuna a la tumba (from the cradle to the grave), decía el slogan de seguridad social de la década de 1940.

Sabemos que en los últimos años el sistema nacional de salud británico ha enfrentado un proceso de desmantelamiento por una ola privatizadora. Con todo, aquí recuperamos tal hito democratizador y colaborativo por lo profundo en su capacidad para conectar radicalmente las políticas públicas con las biografías de las personas. Al respecto, el mencionado documental de Loach muestra testimonios conmovedores que permiten apreciar cómo el trabajo individual de cada uno de los sujetos de la salud –médico, enfermera, dirigente sindical, político, paciente- incluía la noción de “ser con los otros”. Ese era el espíritu del 45; en un tiempo de soñadores de lo colectivo. Un espíritu siempre mejorable, por cierto. Por ejemplo en la necesidad de profundizar la participación ciudadana, que también describen algunos de los entrevistados por Loach.

Viendo el documental me hizo algo de sentido una frasecita con la que crecí: “los chilenos somos los ingleses de América”. Pues, al menos en salud, Chile ostenta en América Latina el título de pionero en la creación de un Servio Nacional de Salud (en 1952), que evolucionó a la par con el proceso que se vivió en el Reino Unido. En Chile, al igual que en otros países, este hito institucional fue la culminación de un largo proceso histórico, incluidos intensos debates entre políticos y expertos (médicos-científicos) respecto a cómo administrar la enfermedad y las condiciones de la salud de las personas.

El avance sostenido de la ciencia y la tecnología médica desde el siglo XVIII fueron fundamentales para sustentar una manera de aproximarse a la salud y la enfermedad enfocada en identificar y relacionar tanto las causas como los síntomas de las enfermedades. Esto permitiría clasificar y localizar las enfermedades, para, desde ahí, definir procedimientos orientados al control de factores de riesgo de la salud. Primero, el riesgo de los agentes patógenos, aquellas causas discretas que permitieron individualizar las enfermedades contagiosas que diezmaban sobre todo a las poblaciones obreras; luego, las condiciones de vida que fomentaban la proliferación de las enfermedades (llamadas determinantes sociales de la salud).

En esto de las determinantes sociales, el dato era y sigue siendo que aquellos que viven en peores condiciones laborales, habitacionales, nutricionales y/o emocionales, tienen un peor estado de salud, ya sea por enfermedades infecciosas, mentales, metabólicas o degenerativas. Por ello, no es posible comprender la evolución de un sistema de salud sin abordar la dimensión política que precisamente trata de las relaciones entre las condiciones de salud individual de las personas con las condiciones de vida de las personas que viven juntas.

En otra palabras, la pregunta es: ¿cómo se relaciona la vida/salud de cada persona con el contexto de personas, plantas, animales, tecnologías, instituciones, ecosistemas, cosas, memorias con las que esa persona co-vive? O dicho técnicamente: ¿cómo se relacionan los determinantes individuales (tales como sexo, edad, estado nutricional, antecedentes biográficos) con los determinantes sociales de la salud? Y finalmente, ¿a quién le toca abordar esta relación y cómo?

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A fines del siglo XIX, en Chile, médicos y políticos debatieron intensamente si era ético y necesario implementar campañas de vacunación para reducir los dramáticos índices de mortalidad infantil y ausentismo laboral en las familias obreras; altos índices causados por enfermedades infecciosas[1]. La evidencia de la elevada tasa de contagio, debido a la agresividad de los microorganismos, llevó a la necesidad política de invertir en la salud de las personas para no poner en riesgo el desarrollo del emergente país. Más tarde, hacia mediados del siglo XX, se avanzó en el reconocimiento de los factores sociales que determinan condiciones deficientes para enfrentar enfermedades a nivel individual, destacando la desnutrición infantil[2]. La cadena de evidencias era obvia. Los niños desnutridos se enferman más: hay más niños desnutridos entre las familias pobres: la pobreza no es una condición biológica, sino una condición social que determina la enfermedad; ergo, hay que abordar la pobreza para abordar la desnutrición y así prevenir enfermedades. De esa manera, hacia finales de la década de 1960, Chile llegó a ser líder mundial en el control de la desnutrición infantil.

Sin embargo, hoy en nuestro país los principales problemas de salud ya no son las enfermedades infecciosas, ni tampoco la mortalidad materno-infantil ni la desnutrición (aunque sí lo es la mal-nutrición). En las últimas décadas hemos transitado hacia una mayor prevalencia de enfermedades que no se contagian por micro-organismos (es el caso de la diabetes y las cardiovasculares), que se asocian a estilos de vida no saludables (como la obesidad o el tabaquismo), a la edad (por el envejecimiento de la población) o a estados anímicos y mentales (hoy somos líderes mundiales  en  índices de depresión, por ejemplo).

Las actuales enfermedades-problema no se resuelven con una vacuna. Más aún, en varias de  ellas el tratamiento no promete “cura” sino “atención”.  Desde la dimensión científico-técnica hay tecnologías y medicamentos capaces de acompañar el tratamiento localizado de estas enfermedades a nivel individual; pero como muchas de estas enfermedades se “contagian” socialmente, hoy resulta obvio que no basta con atenderlas como si fuera una individualidad aislada de su contexto. Claramente es insuficiente atender la individualidad de la enfermedad, como si fuera un ente estándar que se posa en un sujeto-portador X, como tampoco basta atender al paciente como si fuera una individualidad aislada de su contexto y estandarizada por su edad, sexo y exámenes. Ante esos cambios e insuficiencias, en las formas de pensar, hablar y actuar en la salud del siglo XXI, han ido adquiriendo centralidad las conversaciones sobre las determinantes sociales de la salud y sobre la pertinencia de una atención integral/relacional.

En este punto quiero retomar el ánimo colaborativo planteado en el documental The Spirit of 45Hoy los discursos individualistas ya no dan el ancho para abordar las condiciones de salud y enfermedad contemporáneas. Siguiendo a Marilyn Strathern  digamos que la actual insuficiencia de mirada radica en la creencia que el individuo y lo colectivo son realidades de orden distinto.

Si bien las experiencias se viven de modo individual, dado que cada uno es una única recombinación de experiencias y referencias (materiales o no), la mera o simple distinción de un ser vivo como individuo es posible en referencia a cómo se relaciona con el contexto que incluye a aquellos con los que co-es y co-deriva. Asimismo, si bien hoy todos deseamos la libertad individual de elegir cómo vivir, cómo amar, cómo ser felices, cómo sanarnos y como morir; tal libertad y responsabilidad individual (esa del “elegir vivir sano”) requiere como condición de posibilidad el imprescindible con-vivir sano. No es una ni otra por separado, sino ambas dimensiones integradas.

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Ilustremos lo anterior con algunos ejemplos. Para que una persona pueda elegir no fumar resulta fundamental el acuerdo social de no fumar en lugares donde las personas pasan la mayor parte del tiempo: espacios laborales, de estudio y recreación; pues de no ocurrir así, el acto individual de no fumar es simplemente la condición (“elección”) de pasar de fumador activo a fumador pasivo. Para poder elegir comer sano se necesita acceso a alimentos saludables, porque no todos tienen dinero para pagar el alto costo de la comida orgánica. O para elegir la opción de vida al aire libre se necesitan espacios públicos donde eso sea posible, porque no todos tienen un patio adecuado ni los recursos para “escaparse” a la playa o la cordillera. O bien para elegir disfrutar de la familia es necesario tener tiempo y espacio disponibles, es decir condiciones de vida y habitación adecuadas. O bien para elegir mover más el cuerpo, aunque sea al interior del hogar, es necesario evitar que las personas pasen diariamente horas y horas en el transporte público, en el supermercado, en ritmos de subsistencia, cansadas física y mentalmente, imposibilitadas de, entre otras recreaciones, contar con tiempo y ánimo para  ponerse a bailar.[3]

De ahí entonces la centralidad de la discusión sobre cómo abordar los determinantes sociales de la salud, uno de los temas en las discusiones de los programas de salud en la reciente campaña presidencial. Apunta en la misma dirección la designación de una experta en salud pública y promoción de la salud como futura ministra. Asimismo algunos médicos, desde sus experiencias concretas, reflexionan en la atención primaria sobre la necesidad del espíritu colaborativo, mientras en la academia ocurre lo propio a la hora de reflexionar sobre los determinantes sociales en la salud pública.

Son todas señales que van más allá de la discusión cuantitativa sobre presupuestos y horas médicas en atención primaria (obviamente muy importante), sino que además fortalecen el diálogo constructivo y creativo sobre cómo comprendemos y hacemos un vivir colaborativo para una mejor salud. ¿Cuál será nuestro espíritu el 2014?

Por Patricia Junge Cerda


[1] Este debate se encuentra descrito por María Josefina Cabrera en su contribución al libro Por la Salud del Cuerpo. Historia y Política Sanitaria en Chile. María Soledad Zárate (ed.) Santiago de Chile: Ediciones Universidad Alberto Hurtado. 2008.

[2] La Realidad Médico-Social Chilena, Salvador Allende 1939. En http://www.medicinasocial.info/

index.php/medicinasocial/article/view/55/106

[3] Estos ejemplos provienen de testimonios recogidos en Santiago centro y norte, en el marco de mi investigación de doctorado en la Universidad de Heidelberg, Alemania.

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